▲南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院(簡稱老人民醫(yī)院)掛號區(qū)。該醫(yī)院在20年前從公立醫(yī)院變身為民營醫(yī)院。 (南方周末記者 張玥/圖)

眾多統(tǒng)計數據表明，二十年間，宿遷醫(yī)改將瀕臨垮掉的醫(yī)院救活過來，并緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

“這幾年，宿遷的損失太大了。中央和江蘇省政府向各地下?lián)芰撕芏囗椖�、經費，用于建設標準化縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等，但這些錢宿遷基本沒拿到。”

在公立醫(yī)院逐漸回歸的宿遷，不少民營醫(yī)院醫(yī)生開始考慮回到體制內。事業(yè)編制和退休收入是公立醫(yī)院最具誘惑力的優(yōu)勢。

文 | 南方周末記者 張玥

一場激進式醫(yī)改，曾讓全國人民記住了宿遷這個地方。

2000年，宿遷開啟了被稱為“賣光醫(yī)院”式的改革，全市134家醫(yī)院中的133家變?yōu)槊駹I。這種史無前例的做法，使宿遷成為全國醫(yī)療界用放大鏡去觀察的樣本。

宿遷地處江蘇省西北部，鄰近安徽和山東，人口五百余萬。迄今這里仍是一個窮地方，在2019年江蘇省13個省轄市中GDP總量排名墊底，僅為第一名蘇州的16%。

不過，《江蘇衛(wèi)生計生年鑒》( 2019卷 )顯示，與蘇北五市乃至全省平均數據相比，宿遷醫(yī)療資源充裕，門診和住院價格最低。據江蘇省統(tǒng)計局公布數據，2018年宿遷市基本醫(yī)療衛(wèi)生群眾滿意度位列全省第三。

時至今日，宿遷醫(yī)改已歷20年。但新的變化已開始出現(xiàn)，宿遷公立醫(yī)院有回潮之勢。

公立醫(yī)院為何回潮?醫(yī)院民營化是否解決了宿遷人看病難、看病貴的問題?如何評價宿遷醫(yī)改?

1

蓬勃十年

在宿遷，幾乎所有受訪者都仍舊認為，二十年前，“賣光醫(yī)院”是明智的選擇。

1990年代末，劉昆揚在沭陽的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作。他對南方周末記者形容，當時的宿遷是江蘇的經濟洼地，沭陽又是宿遷的洼地。財政倒掛，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)不出工資，基本處于倒閉狀態(tài)。

宿遷直到1996年才建市。當年39歲的仇和是市籌建領導小組成員，并任宿遷下轄的沭陽縣委書記。“賣光醫(yī)院”，就是從沭陽開始的。

2000年初，宿遷市政府出臺《關于鼓勵社會力量興辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見》，提出放開社會辦醫(yī)準入，給予社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院同等政策，土地可由政府劃撥，減免有關建設稅費。

改革的起點在沭陽。2000年3月，沭陽縣的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行改制試點。四年后，宿遷全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營化改制。

在劉昆揚看來，仇和是鐵腕官員，頂著極大阻力完成了這件事。當時很多買醫(yī)院的人是院領導和職工，“基本是半買半送，幾十萬就能買到一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”。

曾經主持宿遷醫(yī)改的仇和，2006年升任江蘇省副省長，2007年轉任昆明市委書記，后升任云南省委副書記，但很快落馬。2016年，仇和因受賄罪被判處有期徒刑十四年六個月，并處沒收個人財產人民幣200萬。

在宿遷，醫(yī)院的改制所得全部投入公共衛(wèi)生防保體系。也就是說，宿遷政府把辦醫(yī)院的權力交給了民營，政府履行監(jiān)督職能，同時承擔起了做好公共衛(wèi)生的任務。

這場改革，在全國醫(yī)療界引起了極大爭論。

2006年，向來主張醫(yī)療衛(wèi)生應由政府主導的北大李玲教授牽頭的課題組發(fā)表《宿遷醫(yī)改調研報告》，認為其并沒有解決看病貴的問題，還引發(fā)了諸多新問題。同年12月，清華大學公共管理學院學者發(fā)表《宿遷醫(yī)療體制改革考察報告》，對宿遷醫(yī)改給予了積極評價。經濟學家周其仁也多次撰文評價宿遷醫(yī)改，認為其具有積極意義。

不論學者如何論戰(zhàn)，民營化之后，宿遷原本瀕臨倒閉的諸多醫(yī)院確實活了過來，還越做越好。

劉昆揚說，醫(yī)改后的第一個十年效果不錯。為了掙錢，老板們愿意在醫(yī)療上投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院從平房變成了樓房，病房有了空調和衛(wèi)生間。醫(yī)療設備和醫(yī)務人員的工資也得到了提高。

老百姓看病難的問題得到了明顯扭轉。2003年以前，兩百萬人口的沭陽縣只有2臺CT機，改革后各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都配上了CT機。老百姓從看病一床難求，變得可以挑醫(yī)院看。2004年，只有初級職稱的劉昆揚，賬面工資已經比作為公辦小學校長的父親高許多。

在宏觀數據上，這個結論也得到了支持。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬對宿遷醫(yī)改的調研報告顯示:截至2010年，宿遷市醫(yī)療資源增幅，在蘇北五市中處于最高水平,也顯著高于江蘇省平均增幅;另一方面，宿遷的均次門診費用和住院費用是蘇北五市中最低的，也顯著低于江蘇全省平均水平。

通過對蘇北五市新農合資金和社保資金的比照，他發(fā)現(xiàn)，沒有證據表明宿遷的民營醫(yī)院比其他地區(qū)的公立醫(yī)院存在更明顯的誘導需求行為。相反，其診療行為更規(guī)范，過度醫(yī)療現(xiàn)象更少見。

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2

重回公立

宿遷醫(yī)改十年后，宿遷市第一人民醫(yī)院這家公立醫(yī)院的出現(xiàn)，打破了宿遷民營醫(yī)療格局。

2011年開始，宿遷市政府決定按三級甲等醫(yī)院標準建設市第一人民醫(yī)院。在江蘇省衛(wèi)健委網站上，可以看到2016年底的《江蘇省衛(wèi)生廳擬批準設置“宿遷市第一人民醫(yī)院”公示書》，預計投資金額16.2億人民幣，床位2000張。

這所2016年7月建成的醫(yī)院是由宿遷市委、市政府投資興建的當時唯一一所大型綜合性公立醫(yī)院。

至于為什么重建公立醫(yī)院，采訪中，最多的說法是為了尋求財政補貼。

2003年SARS之后，政府加大了對公立醫(yī)療機構的直接補貼力度，但因為宿遷沒有公立醫(yī)院，拿不到這部分錢。

據國家衛(wèi)健委主管的《健康報》2011年報道，一位宿遷市衛(wèi)生局官員說，“這幾年，宿遷的損失太大了。中央和江蘇省政府向各地下?lián)芰撕芏囗椖俊⒔涃M，用于建設標準化縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等，但這些錢宿遷基本沒拿到。”

在宿遷，一位民營醫(yī)院的經營者對南方周末記者說，“宿遷十年拿到的補貼，還沒有隔壁一年拿到的多。”

事實上，《江蘇省衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒》( 2019卷 )顯示，財政補助收入一欄，宿遷在江蘇13個市中墊底，其他城市補助從11億到80億不等，宿遷為8.9億，這還是第一人民醫(yī)院投入運營后的情況。

宿遷市第一人民醫(yī)院的建成僅僅是開始。2019年1月，《2019年宿遷市民生實事項目實施意見》專題發(fā)布會宣布，每個縣區(qū)將規(guī)劃建設1-2所公辦區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心。多位受訪者表示，雖用詞復雜，但簡單來說，這就是建公立醫(yī)院。

在宿遷市衛(wèi)健委2020年度預算中，來自財政撥款的收入增加1550萬元，用途之一就是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設項目經費的增加。相應地，衛(wèi)生健康支出的增加部分主要仍在這一項目。

2020年6月26日，宿遷市沭陽縣衛(wèi)健局發(fā)布一則醫(yī)院招聘公告稱，其下屬事業(yè)單位沭陽縣第一人民醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院和縣兒童醫(yī)院公開招聘工作人員90名，有正式事業(yè)編制。這三家醫(yī)院均隸屬于縣衛(wèi)健局管理，是近期轉為公立的醫(yī)院。

其實在宿遷，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在診療上并無明顯差異。民營醫(yī)院也可以走醫(yī)保，與公立醫(yī)院花費差不多，環(huán)境和設施看不出明顯區(qū)別，人們更在意哪里醫(yī)生更好。遇到比較嚴重的病癥，他們則更信任徐州、南京的大醫(yī)院。

2020年8月25日和26日早上9點，南方周末記者分別來到宿遷兩家最大的綜合性醫(yī)院，南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院( 簡稱老人民醫(yī)院 )和宿遷市第一人民醫(yī)院。前者是民營的，后者是公立的。

兩家醫(yī)院的大樓和設備都很新。工作日上午，老人民醫(yī)院的患者人數明顯更多。多位就醫(yī)者均表示，兩家醫(yī)院的收費差不多，老人民醫(yī)院在市中心，老醫(yī)生更多，所以人多。新人民醫(yī)院遠，年輕醫(yī)生多。“看病來講，沒什么差別。”

在一份市衛(wèi)健委2020年的材料中可以看到，目前老人民醫(yī)院門急診128.5萬人次、住院6.5萬人次;第一人民醫(yī)院門急診63.8萬人次、住院4.5萬人次。

3

從挖專家、擴病床到“買病人”

在宿遷，對于當地醫(yī)療系統(tǒng)內部如何看待現(xiàn)狀，采訪十分困難，相關部門與醫(yī)生們大多緘口不言，甚至有醫(yī)生臨時爽約，說家人不讓聊。

一位民營醫(yī)院經營者對記者透露，“現(xiàn)在是宿遷民營醫(yī)院的寒冬。”與公立醫(yī)院相比，他們有著更多的經營壓力。

對民營醫(yī)院來說，首要問題就是人力成本高，骨干醫(yī)生價格高。挖一位專家，年薪動輒達到四五十萬。

曾經，宿遷民營醫(yī)院的藥費允許在政府采購價的基礎上上漲15%，而現(xiàn)在則被要求藥品“零差價”。對公立醫(yī)院來說，政府會有些補助。但民營醫(yī)院只能靠自己。

在稅收上，公立醫(yī)院因其非營利屬性而免交企業(yè)所得稅，營利性民營醫(yī)院則要交企業(yè)所得稅，即利潤的25%。

宿遷民營醫(yī)院的利潤究竟如何，可以在一些上市公司報表中找到答案。

金陵藥業(yè)( 000919.SZ )控股的宿遷市人民醫(yī)院( 即老人民醫(yī)院 )，是宿遷首家三甲醫(yī)院。2019財年，總資產12.43億，營業(yè)收入10.9億，凈利潤9078萬，凈利潤率8.3%。

復星醫(yī)藥( 600196.SH )持有宿遷市鐘吾醫(yī)院55%的股權。2019年一季度，鐘吾醫(yī)院總資產4.29億元，營收6761萬元，凈利潤406萬元，凈利潤率6%。

公告中可以看到上市公司帶給民營醫(yī)院的好處。醫(yī)院無法用自己的樓和地抵押貸款，上市公司可以提供擔保。例如，2019年5月，復星醫(yī)藥為鐘吾醫(yī)院提供3000萬元的貸款擔保，該院的29名自然人股東則以自己的股份提供反擔保。

在宿遷，也有因為資金鏈斷裂而倒閉的民營醫(yī)院。比較典型的是宿遷市珠江醫(yī)院，2014年投入3.5億新建，由于資金鏈斷裂，2015年停工。2017年，網上仍有這家醫(yī)院的項目轉讓信息，評論欄是民間投資者們呼喊還錢的聲音。

2020年8月，有網友為它拍攝視頻，醫(yī)院大樓仍然光鮮，但門口已種滿了青菜和黃豆，“投了那么多錢，一天都沒有運營。可惜了”。

從民營醫(yī)院發(fā)展的時間線來講，劉昆揚認為2010年左右是一個轉折點。

作為全國最早開展新農合試點的地區(qū)，沭陽縣2003年推廣新農合之后，有了國家報銷，老百姓敢看病了，于是需求量猛增，那時醫(yī)院大都賺到了錢。在宿遷，民營醫(yī)院經過申請，幾乎都能拿到醫(yī)保資格。

2010年以后，隨著醫(yī)院擴張，逐漸供過于求，產生了激烈的競爭。他計算，2000年左右，沭陽縣的床位不超過1200張，目前已有大約8000張。

病人總量的增長量低于醫(yī)院病床的擴張數，病房空置、醫(yī)保限費等因素，導致醫(yī)院利潤下降，于是出現(xiàn)了“買病人”的現(xiàn)象。劉昆揚解釋，買病人是指從村衛(wèi)生室開始，向醫(yī)院推薦病人，每推薦一個就有回扣，層層向上級醫(yī)院推薦，則層層返點。

這個現(xiàn)象曾經是沒有的，是在當地不再“看病難”、病人開始挑醫(yī)院以后產生的。也有部分醫(yī)院提高收費標準以增加收入，但會導致病人流失。

劉昆揚形容，當醫(yī)院供大于求時，運轉困難的醫(yī)院不會迅速倒閉，“它會垂死掙扎的”，掙扎中就會產生各種違規(guī)亂象。

李一棋在宿遷從事醫(yī)療行業(yè)二十余年，也是一家醫(yī)院的股東。他證實眼下確實有“買病人”的情況，從上到下層層返點，二級醫(yī)院顯微外科拉病人最高能返診療費用的40%，一般病人提成10%，哪個醫(yī)生介紹就返給誰。一個碎石病人花費700元，醫(yī)生能提成500元。“大家都在搶病人。”

還出現(xiàn)了“套保”現(xiàn)象。比如醫(yī)院去跟養(yǎng)老院談，給院長回扣，讓老人們來住院，入院安排吃住，出院甚至還補貼生活費、送禮品。“老人們已經是‘大爺’，換著醫(yī)院住。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來說，不‘套保’是無法生存的，很多醫(yī)院已經難以維持。”好多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都拉病人住院，有的住院不要錢，有的住院十天，自己出200元。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，真正的重病卻難以治療。醫(yī)保劃撥的費用不夠做手術，而且怕出事，如果發(fā)生了醫(yī)患糾紛，要醫(yī)院自己賠付。于是對于小醫(yī)院來說，只能是小病大治，大病向上推薦。

李一棋介紹，前兩年賣醫(yī)院賺到錢的人，主要是賺了房子的錢，蓋樓時便宜，現(xiàn)在增值了。早脫手的，可以賺錢，擴大規(guī)模的，反而危險。在醫(yī)保政策趨緊、公立醫(yī)院先后成立后，民營醫(yī)院逐漸沒人敢買了。“因為公立醫(yī)院一來，政策肯定不會向民營醫(yī)院傾斜的。大家是咬著牙撐下去。”

南方周末記者在宿遷走訪了兩家規(guī)模不小的民營醫(yī)院，它們近年來新建的大樓寬敞明亮，但病人不多。一家醫(yī)院的部分電梯停止運轉，另一家醫(yī)院則有相當一部分空間尚未開放。

4

事業(yè)編制的誘惑

在公立醫(yī)院逐漸回歸的宿遷，不少民營醫(yī)院醫(yī)生開始考慮回到體制內。李一棋介紹，自己的幾個醫(yī)生朋友都報考了新的公立醫(yī)院。

一位剛跳槽到公立醫(yī)院的當地醫(yī)生對南方周末記者說，離職前，她所在的民營醫(yī)院有一種動蕩的氛圍，“一種大廈將傾的感覺”。

李羽渭是一位剛從宿遷離開的醫(yī)生。2010年左右，她研究生畢業(yè)，希望在醫(yī)院找到有事業(yè)編制的工作，但不容易。經同鄉(xiāng)介紹，來到了宿遷。宿遷的民營醫(yī)院歸衛(wèi)生局管理，允諾有事業(yè)編制身份，待遇也照事業(yè)編制給。“當時覺得公立和民營沒有差別。”

唯一的不同，就是除了本科室外，還要兼顧醫(yī)院的其他工作。比如體檢、做120的初診和轉診以及去所在醫(yī)院新收購的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院值班。

兩三年前，她離開宿遷，卻發(fā)現(xiàn)當初允諾的事業(yè)編制是沒有全國統(tǒng)一編碼的，外地公立醫(yī)院不認。社保斷檔五年，養(yǎng)老保險也只交了2012年以前的三年，甚至連檔案都是空白的。

這種情況，在當地離開的同事中多有發(fā)生。一位已離職的醫(yī)生給南方周末記者看養(yǎng)老保險記錄，工作十余年，養(yǎng)老保險僅繳納了2010-2012年的。近期申請勞動仲裁失敗，原因是“醫(yī)院正在與縣人社局機關保險處結算中，不存在不繳納養(yǎng)老保險問題”。

在李羽渭看來，民營醫(yī)院有優(yōu)點，注重新技術發(fā)展，病房和設備都很新，而公立醫(yī)院上新項目、新設備，手續(xù)繁瑣，兩三年都拿不下來。對醫(yī)生來說，民營醫(yī)院也鼓勵發(fā)論文、做科研，補貼力度大，職稱晉升也更通暢。

跟劉昆揚一樣，她也認為2010年以前宿遷的民營醫(yī)院日子好過，但近十年效益逐漸跟不上，最近三年來，辭職的人開始變多，而且大多回到了公立醫(yī)院。

“這三年，政府開始改變策略，新建公立醫(yī)院，我們以前的身份是似是而非的，心里認為是事業(yè)單位編制，好多地方也認可，去銀行貸款也認為你是事業(yè)單位的人。但這三年，我們明白自己是徹徹底底的民營醫(yī)院了，心態(tài)就會變。以前我們知道可能缺社保，但相信政府早晚會補上，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)沒有指望了。”

醫(yī)生更多考慮的還是退休問題。事業(yè)單位和企業(yè)，退休收入相差三分之一左右。“在我們不認為自己是事業(yè)編制之后，感覺被拋棄了，編制對退休金影響太大了。”她的同事們也有跳槽去宿遷當地公立醫(yī)院的，收入雖然差不多，但心里踏實了。

劉昆揚說，不同的職業(yè)階段，醫(yī)生的訴求不同。年輕時，公立醫(yī)院保障好，病人多，能學的東西多。當業(yè)務成熟，可以獨當一面了，民營醫(yī)院工資更高。但到了五十歲左右，精力不如從前，可能被替代了，就覺得公立醫(yī)院更包容，退休待遇更好。

在待遇上，他形容民營醫(yī)院“明多暗少”，賬面工資高，但五險一金低，少繳甚至不繳養(yǎng)老保險和公積金;公立醫(yī)院“明少暗多”，工資之外，還有與事業(yè)單位人員相當的各項保險、公積金及福利收入，學歷或職稱高的還會有安家費、引進費用等補助。

在李一棋看來，相比醫(yī)生，更可憐的是護士。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護士待遇非常低，月薪兩三千元。“小護士做個一兩年，都不愿意再干了，寧可去京東做客服。”

一位從公立醫(yī)院出來辦民營醫(yī)院的當地人士說，2000年初從公立醫(yī)院出來的人，宿遷有政策扶持，維持事業(yè)編制不變，后來就沒有了。“跟大領導很有關系，他支持你，就會給你政策，不支持你，以前的文件也沒有說作廢，但就是執(zhí)行不了”。

南方周末記者在江蘇省衛(wèi)健委網站看到，2014年宿遷市發(fā)文，對中心城區(qū)民營醫(yī)院的急需專業(yè)人才提供事業(yè)單位養(yǎng)老待遇，但門檻高，包括在該院連續(xù)工作十五年以上、足額繳納事業(yè)單位養(yǎng)老保險等條件。當地民營醫(yī)院受訪者普遍表示不知道這一文件。

專家朱恒鵬曾撰文分析，宿遷醫(yī)改不能歸因于仇和的強勢，他在昆明主政希望推動類似的改革，就推不動。因為活得滋潤的公立醫(yī)院，沒有動力改革。事業(yè)單位編制與否，退休待遇相差懸殊，公立醫(yī)院進行企業(yè)化改制，在編醫(yī)生一定激烈反對。這涉及我國養(yǎng)老金制度的改革。

即便如此，宿遷醫(yī)改從整體來看仍然成績斐然。眾多統(tǒng)計數據表明，二十年間，宿遷醫(yī)改將瀕臨垮掉的醫(yī)院救活過來，并緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

中國社會科學院經濟研究所副研究員付明衛(wèi)對南方周末記者說，目前從全省醫(yī)療數據來看，宿遷的門診費用、住院費用仍然是蘇州北部五市中最低的。同時，民營醫(yī)院主導的醫(yī)療體系，競爭公平和充分，使醫(yī)療資源的分布比較分散，沒有出現(xiàn)一家獨大的格局。

2020年，一份來自宿遷市衛(wèi)健委的《宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況介紹》提到，目前全市共有一級及以上醫(yī)院235所，較建市初期增加了78%;二級以上醫(yī)院43所，較建市時增加了4.4倍。全市醫(yī)療衛(wèi)生資產211.41億元( 建市初期為4.95億元 )，其中醫(yī)療資產187.27億元( 超過淮安、連云港 )。據江蘇省統(tǒng)計局公布數據，2018年宿遷市基本醫(yī)療衛(wèi)生群眾滿意度位列全省第三。

《江蘇衛(wèi)生計生年鑒》( 2019卷 )也顯示，與蘇北五市乃至全省平均數據相比，作為GDP墊底的城市，宿遷醫(yī)療資源充裕，門診和住院價格最低。

(應采訪對象要求，文中劉昆揚、李一棋、李羽渭為化名。感謝創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行理事長蔡江南對本文的幫助)